舞阳县人民政府办公室 关于印发舞阳县加强医疗保障基金监管 “专项整治年”实施方案的通知

舞政办〔2020〕17号 　　

各乡镇人民政府，县政府各部门，直属及驻舞各单位：

　　《舞阳县加强医疗保障基金监管“专项整治年”实施方案》已经县政府第68次常务会议研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

　　2020年6月23日

　　舞阳县加强医疗保障基金监管“专项整治年”实 施 方 案

　　医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，维护基金安全是医疗保障的首要任务。为贯彻习近平总书记关于医保基金监管重要指示精神，进一步加强我县医保基金监管，切实维护基金收支平衡和安全，根据上级医保部门和市政府有关要求，经县政府同意，在全县范围内开展加强医疗保障基金监管“专项整治年”活动，现制定实施方案。

　　一、主要目标

　　坚持综合治理、标本兼治，规范医保经办机构管理，加大医保部门行政执法力度，监管联席单位配合联动，严厉打击欺诈骗保、过度医疗等行为，完成对所有定点医疗机构、定点零售药店监管全覆盖，对定点医药机构检查率达到100%，投诉举报查处率达到100%。着力构建综合监管体系，建立医保与卫健、市场监管、公安、监察、审计等横向协同监管机制，发挥我县已建立的基金监管联席会议作用，加快医保基金大监管体系建设，上下联动的监管队伍和智能监控系统，医保医师资格制度，医师、药师、参保人三位一体信用体系。通过专项整治年活动，形成“全覆盖、抓典型、零容忍”的监管高压态势，通过严格查处问题突出单位和责任人，有效遏制欺诈骗保多发势头、定点医药机构违规经营和基金收不抵支局面，初步建立健全基金监管长效机制，维护好人民群众的医疗保障权益。

　　二、主要整治内容

　　(一)定点医疗机构。通过虚假宣传、车接车送、免费就餐、以体检等名目诱导、骗取不符合住院指征的参保人员住院;留存、盗刷、冒用参保人员医保卡;不按规定收取押金、个人负担部分不缴费;人证不符、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据;协助参保人员或保险公司开具药品用于倒卖或变现，套取医保基金;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用;串换药品、器械、诊疗项目;中医不合理治疗;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费;大处方、过度检查、过度治疗、小病大养，非医保项目列入医保范围;对转诊转院把关不严、对不符合条件人员出具慢性病鉴定证明、超剂量开慢性病药方;恶意拒收病人，有意制造事端和矛盾;不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保的行为。

　　(二)定点零售药店。使用医保卡结算保健品、化妆品、食品等生活用品、物品及其他费用;刷医保卡套取医保基金;替其它单位或个人代结算费用;虚记、多记药品费用;药品进销存不符;串换药品，不严格按照药品分类支付，将非医保支付或应由个人负担10%的药品，全部变换并由医保基金支付;其他违反医疗保险制度政策的行为。

　　(三)参保人员。伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医;非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利;涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　(四)医保行政机关及下属经办机构。一是行政机关组建中存在的制度不健全、内设机构不到位、监管人员队伍力量薄弱、执法不规范不严格、工作作风不过硬等。二是下属经办机构内控制度不健全;内部管理不严，工作人员服务意识不强、作风松散懒等作风问题;基金分配和控费不规范、不科学;政策调整和执行不及时不到位;基金稽核不全面;协议管理不规范，日常履约检查不到位;违规办理医保待遇;违规支付医保费用;内部人员“监守自盗”;其他违反医保政策及基金管理相关规定的行为。

　　(五)监管联席成员单位。联席会议召开不及时，部门联动作用发挥不充分，联席单位围绕基金监管职能作用发挥和工作力度不够，部分联席成员单位通报、沟通不顺畅、配合意识不强、结果不能及时相互运用共享等。 重点措施 (一)完善医保政策宣传机制。持续开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动，通过电视电台、网站、微信公众号等多种形式解读医保基金监管法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人员法治意识。邀请新闻媒体参与执法检查，跟踪报道打击欺诈骗保成效。张贴宣传单和公告，依托医保部门微信公众号等渠道开辟曝光平台，曝光典型案例，公开公告举报奖励方式和办法，形成震慑。引导公众更多的了解和理解医保政策，正确认识和主动参与监督，提高全民参保意识，营造良好社会氛围。

　　(二)完善基金分配和控费机制。进一步健全经办机构内控制度，严格落实上级基金分配和控费规定，坚持“预算管理、以收定支、风险共担”的基本原则，加强与卫健部门及各定点医疗机构的沟通协商，严格按程序进行并公开透明，探索引入第三方进行合理性评估，及时上报县政府，并在医保基金监管联席会议上通报，最后通过多种形式予以公开，并完善县外转诊管理办法，促进基金控费管理规范化、精细化和科学化。

　　(三)构筑常态化检查机制。一是开展全面检查。医保和卫健部门组织定点医药机构、医保经办机构对2017年1月1日以来的医保基金使用情况开展自查和检查，逐一排查定点医药机构欺诈骗取医保基金违法违规行为，实现全县定点医药机构现场检查全覆盖。二是加强随机抽查和重点检查。坚持“双随机、一公开”，针对多发、高发的违规行为特点，聚焦重点、随机抽查、分类打击，抽查比例不低于20%。县医保会同有关部门牵头，组成联合检查组，制度检查方案，对问题突出的定点医药机构进行重点检查，对发现问题分别作出相应处理。三是依法规范检查。坚持依法监管，规范执法程序、对象、内容，统一检查文书格式。通过张贴举报奖励公告，在县电视台、政府网站宣传等，落实欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励，规范举报案件工作流程，依法保护举报人合法权益。四是延伸监管范围。按上级统一部署建立医保医师管理制度，将监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，建立规范的医保医师准入退出机制。五是建立村级公示公告制度。定点村卫生室每月将所辖村医保补偿人员情况进行定期公示，公告举报和奖励办法，加强群众监督。

　　(四)完善部门协作联动机制。认真落实《舞阳县医疗基金监管工作联席会议制度》(舞政办〔2019〕58号)，充分发挥联席会议作用，及时上报和互通情况，研究安排相关工作，形成多管齐下，多部门配合联动。成员单位做到既发挥自身职能作用，又适时组织开展联合执法行动，做到力量叠加、信息互通、结果互用、成果共享，协同推进监管工作。

　　(五)建立基金风险预警机制。一是充分利用医疗保险信息系统现有的统计分析功能，每月、每季度及时对基金运行情况等进行分析研判。二是对各项指标增长较快，问题较多的定点医疗机构及时告知提醒，促使定点医疗机构及时整改，加强医疗保险费用管理。三是定期将我县基金运行情况向县有关领导汇报，并向县有关部门通报，为领导决策和相关部门配合联动提供参考依据。

　　(六)强化资金保障和补助机制。一是狠抓基金征收，压实乡镇和税务部门征收主体责任，明确乡镇征收任务并纳入相关考核。县医保、卫健等部门要抓好配合联动，充分发挥乡镇卫生院、村医作用，努力提高我县参保率。二是强化民生保障，要按照上级有关要求，依法落实医保资金政策，保障群众合法权益。三是争取上级资金支持，及时申请基金风险调剂金，努力缓解和解决我县基金收支矛盾。

　　(七)建立智能监管监控机制。根据上级总体部署，及时引入智能监控和病历审核系统。与相关机构合作，依据统一的技术标准、业务规范，加强对医药服务行为的智能化监控，促进定点医药机构主动控制成本、规范诊疗行为。

　　(八)探索社会中介参与监管服务机制。按上级医保部门要求，积极探索聘请商业保险机构、会计师事务所、信息技术机构等社会中介专业人员参与医保基金监管，合理支付劳务费，构建医保部门牵头组织，吸纳专业人员参与的业务分析和监管队伍，建立按服务绩效付费的工作机制。

　　(九)完善行业自律规范机制。引导定点医药机构开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我管理、自我约束、自我规范。

　　(十)构建诚信监管机制。按上级统一安排推进医保诚信体系建设，建立完善行业信用信息管理和诚信评价体系，将医保基金监管查处结果与行业及个人信用诚信相结合，建立全县互通的定点医药机构诚信档案制度，并逐步将医保医师医疗服务和参保人行为纳入个人诚信体系。对违法违规、严重违反协议规定的机构和个人建立“黑名单”制度，将医保领域“黑名单”信息纳入全县信用信息共享平台，推进依法联合惩戒。

　　四、实施步骤

　　(一)部署启动阶段(2020年6月)

　　制定印发《舞阳县加强医疗保障基金监管“专项整治年”实施方案》，召开动员会，安排部署专项整治工作。各有关部门要按照全县统一部署，结合实际制定具体方案并启动实施。

　　(二)推进整治阶段(2020年6月-12月)

　　7月10日前，重点组织定点医疗机构、医保经办机构开展医保基金使用情况自查自纠，对自查中主动上报有关违规问题并及时整改的依法依规从轻处理。

　　7月至12月，医保和相关监管部门组织全面开展专项整治，及时组织重点检查、抽查复查。经检查、上级飞行检查仍发现问题的，依法依规从严顶格处理，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。

　　(三)总结提升阶段(2021年1月)

　　各有关单位对专项整治工作进行认真梳理总结、整改提升，巩固工作成果，完善相关制度，健全长效机制。

　　五、工作要求

　　(一)加强组织领导

　　各有关部门要高度重视，充分认识加强医疗保障基金监管的重要性、紧迫性，在县政府和县医疗保障基金监管工作联席会议的领导下，积极推进专项整治，做好工作协调衔接，协同配合抓好落实。

　　(二)明确部门责任

　　县医保局:牵头制定医保控费管理办法及加强医疗保障基金监管相关政策，监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，制定打击欺诈骗保措施;牵头推动医保领域信用体系建设，探索建立以信用为基础的新型监管机制;牵头组织联审互查、抽查复查;对涉嫌欺诈骗保的案件，依法依规查处的同时，及时向相关部门通报，对犯罪案件，向司法机关移送;为成员单位调查涉嫌欺诈骗保案件提供业务咨询和人员支持。适时监控分析医保基金收支情况，对出现的严重收不抵支等异常情况及时通报上级和有关部门，及时采取应对措施，确保基金安全。

　　县卫健委:发挥主管部门医政、卫生监督等相关监管职能作用，加强对医疗机构的行业监管，规范医疗机构及医务人员医疗服务行为，严防骗取套取医疗保险基金问题的发生。对医疗机构的违法违规行为，依法依规严厉查处。尽快推进我县医共体建设，促进医保基金合理分配、节约使用。根据上级有关文件精神，结合我县实际会同医保部门联合制定出台我县县外转诊转院管理办法。

　　县市场监督管理局:负责加强药品流通监管，组织整顿和规范药品市场秩序;加强对零售药店的监督管理，检查药品进货渠道，打击从非法途径购进药品。

　　县公安等司法部门:负责依法查处打击各类欺诈骗保等违法犯罪行为;加强与医疗保障部门的协作配合，对移送的涉嫌欺诈骗保犯罪案件线索开展调查，符合立案条件的，及时立案、侦查、处理;对医疗保障部门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支持。

　　县监察委、县审计局:负责对全县各有关部门和医药机构等执行政策情况以及医疗保障基金收支情况进行纪律、行风和审计监督，对移送事项及时处理。

　　县财政局:负责对医疗保障基金实行收支两条线管理的情况进行监督检查;足额安排财政补助资金，确保资金及时拨付到位。

　　县发改委:加强与医疗保障部门信息对接，把医疗保障信用体系纳入全县信用体系统筹建设，协助推动实施医保信用联合奖惩工作机制。

　　县人力资源和社会保障局、县民政局、县司法局、县扶贫办、县税务局：与医疗保障部门做好参保信息和社保卡管理应用、人口变化数据信息、服刑人员信息、违规医生职称晋级信息、建档立卡贫困人口信息、征缴信息等信息资源实时对接，加强信息共享。税务部门还要采取措施，加大城乡居民和职工医保基金征收力度。 强化调度落实 医保基金监管联席会议要充分发挥作用，强化各部门协调配合，建立多部门联合监管协调机制，医保、卫健、公安、市场监管、监察、审计等部门要明确人员协同行动，聚焦重点领域、重大案件，共同开展执法检查、随机抽查、重点复查。加强监管工作研判推进，县监管工作联席会议每季度或半年听取一次专题汇报，并建立月报告制度，成员单位及时上报联席办有关情况，每月对工作开展情况进行通报，对重点案件进行督导调度，促进监管工作扎实有效推进。