一、保障对象
参加我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)，经相关定点医疗机构规范诊断确诊为高血压、糖尿病(以下简称“两病”)，需要采取药物治疗但未达到我市门诊慢性病保障标准的患者。
已纳入门诊慢性病保障范围的城乡参保居民不再纳入本方案保障范围。
二、用药管理
(一)用药目录。国家和省基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药，纳入“两病”门诊医保基金支付范围。
(二)药品使用。医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。
纳入“两病”门诊用药保障的患者，不得同时在门诊统筹中报销降血压、降血糖的药品。
(三)处方管理。推动长处方制度，切实减轻患者负担，符合条件的患者最长可放宽到3个月。处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。
三、保障待遇
经相关定点医疗机构规范诊断确诊高血压、糖尿病的参保人员，按照以下标准享受待遇:
(一)“两病”门诊不设起付线。
(二)支付比例。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品合规费用，按照60%比例报销(2021年7月1日起由50%调整至60%)。
(三) 报销限额。根据我市居民医保基金承载能力，城乡居民“两病”患者门诊用药实行限额管理，共用一个支付限额。居民医保统筹基金每月支付限额为30元/人(2021年7月1日起月支付限额由20元/人提高至30元/人)。
四、结算办法
(一)个人即时结算。参保患者发生的“两病”门诊药品费用，与医疗机构实行即时结算，患者个人只需支付个人承担的药品费用。
(二)医疗机构按月结算。医疗机构垫付的“两病”门诊药品费用，由医保经办机构与医疗机构实行限额下按月据实结算。
五、门诊管理
(一)定点医疗机构。“两病”门诊用药保障实行定点管理，患者可选择一家定点医疗机构进行门诊治疗。“两病”门诊定点医疗机构与门诊统筹定点医疗机构保持一致、统一管理，以乡级医疗机构(社区卫生服务中心)和具备条件的村级医疗机构(社区卫生服务站)为主，各县区医保部门可结合本地基金运行情况，将辖区内一级或二级定点医疗机构纳入实施范围。
(二)认定办法。“两病”患者在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或一级、二级定点医疗机构就医，经诊断需采取药物治疗或持二级及以上医疗机构开具的诊断证明，填写“两病”登记表(一式二份)，选择一家固定“门诊用药”定点医疗机构，诊断医疗机构经治医师和“两病”患者本人在登记表上签字并加盖医疗机构医保管理部门印章后留存一份，诊断医疗机构每月将符合条件的“两病”患者汇总表报县区医保经办机构，由经办机构负责在医保信息系统中对“两病”患者进行疾病类别标识。
参保居民持“两病”登记表，在其本人选择的“门诊用药”定点医疗机构办理“两病”门诊登记建档，“门诊用药” 定点医疗机构将登记表留存。“两病”患者自建档次月起开始享受“两病”门诊医保待遇。
参保人员在非定点的医疗机构门诊购药不享受“两病”门诊用药保障待遇。
(三)异地就医结算。长期在外务工、异地居住的“两病”患者，在参保地医保部门备案后，在居住地发生的政策范围内门诊药品费用由参保人员先行垫付，凭门诊发票、费用明细到参保地医保经办机构报销。
(四)待遇延续。“两病”患者待遇有效期按照参保年度计算，连续参保的患者跨年度可不再进行年度审核，待遇自动延续。因疾病发生变化达到门诊慢性病标准的，鉴定通过后终止“两病”待遇。
六、保障措施
(一)促进健康管理。家庭医生对“两病”居民签约服务实行应签尽签，并提供综合性、连续性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展;提高慢病筛查率，实现早诊治、早管理、早干预;针对两病不同人群、不同服务需求提供精准健康服务,着力提升“两病”患者规范化管理率。
(二)扩大用药保障覆盖面。医保与卫生健康部门及时对接慢病规范化管理信息，确保纳入卫生健康部门“两病”规范化管理人员全部纳入“两病”门诊用药保障范围，待遇应享尽享;简化认定程序，将“两病”审核认定工作下沉到符合要求的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，并由基层全科医生对接上级医师实施分诊与转诊。
(三)加强药品配备和使用。基层根据临床需要，充分配备国家和省组织集中招标采购中选药品，确保“两病”患者药品开得出、用得上;农村药品配备可及，满足群众就近拿药需求;支持患者凭处方在定点零售药店结算和配药等。
(四)加强基金监管。加强事中、事后审核，充分利用大数据筛查、突击检查、群众举报等方式，强化“两病”门诊保障费用日常稽核，加强对不规范诊疗行为治理，综合运用行政手段严肃查处欺诈骗保行为。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理，定期考核，将考核结果与医保基金支付挂钩，确保基金安全。
(五)提高参保人员政策知晓率。要充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体，加强“两病"门诊用药医保支付政策的解读宣传。定点医疗机构要在显著位置宣传“两病”门诊用药保障政策，特别是加强对参保患者、医务人员的宣传和引导。
