各乡镇人民政府、县直有关单位：

　　现将《舞阳县医疗保障基金社会监督员制度(试行)》印发给你们，请遵照执行。

　　                                                                                          2021年11月15日

　
　舞阳县医疗保障基金社会监督员制度(试行)

　　第一条为进一步强化我县医疗保障基金监管工作，鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，实现政府监管、社会和舆论监督良性互动，对定点医药机构、经办机构、参保人员进行广泛深入监督，确保医疗保障基金安全运行。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《河南省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》、《漯河市医疗保障基金社会监督员制度(试行)》等文件精神，制定舞阳县医疗保障基金社会监督员制度。

　　第二条 本制度中的医疗保障基金社会监督员，由舞阳县医疗保障局自行负责选聘，自愿参与医疗保障基金管理，进行义务监督的社会各界人士。

　　第三条社会监督员的选聘、调整和日常联系管理工作由舞阳县医疗保障局负责，社会监督员的人选经审定及时向社会进行公布。

　　第四条我县社会监督员可以采取由县医疗保障局公开选聘、定向邀请的方式产生：

　　(一)公开选聘：申请人根据舞阳县医疗保障局发布的公告信息，通过有效方式自愿提出报名申请。

　　(二)定向邀请：舞阳县医疗保障局通过多种途径向社会发布聘任公告或向各相关单位发出推荐公函。

　　(三)申请人应按要求填写《舞阳县医疗保障基金社会监督员报名表》。并承诺填写内容真实、有效，由舞阳县医疗保障局根据申请人的基本情况综合考虑后择优选聘，并将拟选聘人员名单向社会公示不少于5个工作日。

　　第五条社会监督员选聘条件

　　(一)拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规;

　　(二)关心医疗保障事业，热心社会监督工作，有较强的社会责任感和观察分析问题的能力;

　　(三)具有良好的思想品质和职业道德，坚持原则、公道正派、诚实守信、工作认真、联系群众;

　　(四)具备履行医疗保障基金社会义务监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求，年龄在18岁—60岁之间，常年在本统筹地区工作或居住;

　　(五)具有医药、法律、财务、信息、保险等相关专业背景者优先考虑。

　　第六条社会监督员主要工作职责

　　(一)宣传医疗保障相关法律法规、文件政策、医疗保障知识;

　　(二)对全县定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金、以及参保人员获取医保待遇进行社会监督;

　　(三)对医保部门、医保经办机构及其工作人员在基金管理过程中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等方面的情况进行社会监督;

　　(四)向县医疗保障局反映在监督过程中的各种医疗保障领域违法、违规、违约等行为;

　　(五)充分发挥社会监督员的社会监督作用，收集和反映社会各界对我县医疗保障工作的咨询意见、建议;

　　(六)参与医保部门组织的其他社会义务监督活动;

　　(七)受邀参加县医疗保障局组织的医疗保障基金监管相关工作。

　　第七条社会监督员的监督范围和内容

　　(一)对定点医疗机构及其工作人员的监督

　　1.虚构医药服务项目，伪造医疗文书和票据的;

　　2.诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的;

　　3.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼券礼品等方式，诱导参保人员就医的;

　　4.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的;

　　5.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的;

　　6.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、超限用药或者提供其他不必要的医药服务的;

　　7.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策，进行重复收费、超标准收费、分解项目收费的;

　　8.将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

　　9.为非定点医疗机构提供医保刷卡记账服务的;

　　10.其他违反医疗保障法律法规的行为。

　　(二)对定点零售药店及其工作人员的监督

　　1.盗刷医疗保障身份凭证的;

　　2.为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

　　3.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

　　4.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的;

　　5.其他违反医疗保障法律法规的行为。

　　(三)对参保人员的监督

　　1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;

　　2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

　　3.非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;

　　4.重复享受医疗保障待遇的;

　　5.其他违反医疗保障法律法规的行为。

　　(四)对医疗保障部门、经办机构及其工作人员的监督

　　1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的;

　　2.将不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的，违反规定支付医疗保障费用的;

　　3.各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的;

　　4.其他违反医疗保障法律法规的行为。

　　第八条社会监督员的工作纪律

　　(一)监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行;

　　(二)客观公正开展医疗保障基金社会监督工作，不得利用社会监督员身份，为个人或他人谋取不正当利益;

　　(三)遵守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程性信息和未经确定的政策、案件信息;

　　(四)独立进行监督时，发现问题及时与医疗保障部门联系，客观、公正地反映医疗保障工作中存在的问题;

　　(五)不得以监督员身份或以履行监督职责为由从事与医疗保障基金社会监督无关的活动;

　　(六)监督过程中应坚持回避制度，在与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公众实施的，应当回避;

　　(七)不得在监督工作中接受或索取任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财、物等;

　　(八)其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。

　　第九条被确定聘任的社会监督员，由舞阳县医疗保障局颁发舞阳县医疗保障基金社会监督员聘书及医疗保障基金社会监督员证。证件应附社会监督员近照，并载明监督员姓名、性别、工作单位、发证机关、发证日期和证件有效期。社会监督员在向有关机构和人员调查了解相关医疗保障基金情况时应当主动出示社会监督员证。

　　第十条舞阳县医疗保障局应当支持社会监督员的正常监督活动，对社会监督员反映的问题和有关意见、建议，要正确对待，认真研究办理，并及时反馈。

　　第十一条 舞阳县医疗保障局不定期召开医疗保障基金社会监督员会议，总结交流监督工作情况，探讨研究医疗保障基金社会监督工作成果，征询加强医疗保障基金社会监督工作的意见和建议，开展监督业务培训。

　　第十二条 社会监督员每次聘期为两年。两年聘任期满后，由舞阳县医疗保障局根据社会监督员履行监督职责的情况决定续聘、解聘或者根据实际情况调整聘任人员名单、数量等。

　　第十三条社会监督员如在聘期内出现严重问题或无法履行、胜任监督工作的，由舞阳县医疗保障局根据实际情况随时进行解聘;如社会监督员因自身原因在聘期内提出解聘的，需由本人向舞阳县医疗保障局提交书面申请，并交回证件后自动解聘。社会监督员的解聘情况应随时向社会予以通报。解聘后出现的空缺，由舞阳县医疗保障局按照聘任程序进行补聘。

　　第十四条 社会监督员具有下列情形之一的，由舞阳县医疗保障局予以解聘：

　　(一)违反本制度第八条内容之一的;

　　(二)因违反法律法规受到刑事处罚、党纪政纪处分或者受到治安拘留以上行政处罚的;

　　(三)申请社会监督员时个人承诺事项与事实不符的;

　　(四)因个人原因无法胜任社会监督员工作的;

　　(五)本人提出申请要求停止聘任的;

　　(六)其他原因需要停止聘任的。

　　第十五条 社会监督员对医疗保障经办机构工作人员、定点医药机构及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实的，按照《舞阳县医疗保障局舞阳县财政局欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法(试行)》的规定获得举报奖励。

　　第十六条 本制度自印发之日起施行，由舞阳县医疗保障局负责解释。