舞阳县医疗保障局关于公布行政相对人法律风险防控清单的通知
各定点医药机构、参保人员：
   为深入推进服务型行政执法建设，牢固树立依法行政、以人为本、执法为民的理念，提高行政相对人法律风险防控制度社会知晓率，提升行政相对人风险防控能力，从源头上化解“被罚”风险，根据《舞阳县法治政府建设领导小组办公室关于开展行政相对人法律风险防控工作的通知》精神，现将舞阳县医疗保障局行政相对人法律风险防控清单公布如下：
一、定点医药机构、参保人员违法风险点
（一）定点医药机构低风险等级违法风险点：1.分解住院、挂床住院；2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药或者其他不必要的医药服务；3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；4.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。
（二）定点医药机构高风险等级违法风险点：1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3.虚构医用服务项目；4.其他以骗取医疗保障基金为目的的行为。
（三）参保人员低风险等级违法风险点：1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2.重复享受医疗保障待遇；3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
二、有关法律依据
（一）定点医药机构违法风险点的法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第二款：定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或其近亲属、监护人同意。
（二）参保人员违法风险点的法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第一款：参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。第二款：参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。第三款：参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。第十九条：参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
三、违法的法律后果
（一）定点医药机构低风险等级违法风险点违法的法律后果：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款，拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
（二）定点医药机构高风险等级违法风险点违法的法律后果：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款：由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销职业资格。第四十八条：违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（三）参保人员低风险等级违法风险点违法的法律后果：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
四、防控措施
（一）强化法律意识，加强宣传，使尊法、守法成为自觉行动；（二）强化事前、事中的提示警示作用，降低违法发生率；（三）强化制度建设，将梳理的违法风险点“对应植入”行政相对人，建立健全防控制度；（四）强化信用体系建设，让失信者寸步难行。
 
 
 
 
                             舞阳县医疗保障局
                             2023年5月22日