舞阳县人民政府办公室关于印发舞阳县分级诊疗工作实施方案的通知

各乡镇人民政府，县政府各部门，直属及驻舞各单位：

   《舞阳县分级诊疗工作实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

                                                       2017年6月28日        

舞阳县分级诊疗工作实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（豫政办〔2016〕53号）和《漯河市人民政府办公室关于印发分级诊疗工作实施方案的通知》（漯政办〔2016〕92号）等有关文件精神，加快建立和实施分级诊疗制度，经县政府同意，结合我县实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

按照国家及省、市深化医改总体部署，立足我县实际，以提高基层医疗服务能力为重点，以慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，并逐步将常见病、多发病患者纳入基层首诊范畴，形成科学合理就医秩序，建立符合我县实际的分级诊疗制度。

（二）工作原则

——患者至上。各医疗机构在推进分级诊疗工作中，必须将患者安全放在首位，对本医疗机构没有能力诊治的患者必须及时转诊。各单位在推进分级诊疗工作中，以下患者可特殊对待：一是急危重症患者、急性重大传染病患者、特殊群体患者（65岁及以上老人、6岁及以下婴幼儿、重度残疾人等）、孕产妇、精神类疾病患者和政策规定其他必须定点收住的患者等，可根据病情需要，按照“就近、就急”原则进行诊疗。二是因某一种疾病需间隔多次住院治疗的患者（如癌症化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等），可直接选择原就诊医疗机构进行治疗。三是长期居住地与医保统筹地区分离人员，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊；异地居住参保人群，就医时按照原参保地区医保管理部门的相关规定执行。上述3种类型患者或其家属应在办理住院手续后及时向城乡居民医保经办机构办理相关手续。

——基层首诊。尊重群众就医选择权，通过城乡居民医保政策调整等措施引导、鼓励并逐步规范慢性病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。在不断完善工作机制的前提下，逐步将常见病、多发病纳入基层首诊的范畴。

——双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。实行转出医疗机构负责制，转出医疗机构负责预约联系上、下转诊事宜。

——急慢分治。落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医疗机构就诊。

——上下联动。通过医疗联合体、对口支援等形式，引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

（三）工作目标

通过实施分级诊疗制度，实现小病不出乡、大病不出县、康复回基层的就医格局。2017年，启动分级诊疗工作；2018－2019年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序、有效下沉，以全科医师为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。基层医疗机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%，县域内就诊率提高到90%左右。2020年，初步建立符合县情的分级诊疗制度，全面实施分级诊疗。

二、实施范围

全县各级各类医疗机构。

三、工作措施

（一）加强医疗卫生服务体系建设

1.合理调控医疗资源配置。以全县医疗卫生服务体系规划和医疗机构设置规划为引领，按照有序发展增量、合理调整存量的原则，统筹城乡医疗服务体系建设，构建布局合理、规模适宜、结构优化、功能完善、分级分工、运行高效的医疗卫生服务体系。完善接续性医疗服务体系，大力发展康复、护理、临终关怀等慢性病长期照护机构，支持鼓励现有的医院转型为慢性病长期照护机构，为慢性病、老年病、晚期肿瘤患者等提供接续性医疗服务。乡镇卫生院可以与二级以上医院、慢性病长期照护机构等协同服务，为慢性病、老年病等患者提供各类护理和家庭病床等服务。

2.明确医疗机构功能定位。县人民医院、县中心医院主要承担急危重症抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。县中医院要充分发挥中医特色优势，重点提供中医特色突出的中医药服务。县妇幼保健院要突出妇幼特点，在妇产、儿科方面下功夫，大力开展与妇女儿童保健相关的新业务、新项目。乡镇卫生院主要承担常见病、多发病的诊疗和健康管理等服务，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供中西医治疗、康复、护理服务。

3.科学调控公立医院规模。合理配置公立医院床位，严格控制不符合功能定位的公立医院规模扩张。“十三五”期内，县域内原则上不再设置审批新的公立医疗机构，二级公立医院床位数不再增加。

（二）加强医疗服务能力建设

1.提升县级公立医院综合服务能力。三家县级公立医院以县域内常见病、多发病相关专业能力建设为重点，能够确诊大多数疑难病和重大疾病，内镜微创治疗病例和急危重症救治比例逐年提高，力争将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。县人民医院要进一步加强全省县级医院重点专科、市级重点专科及特色专科等临床专科建设。逐步完善二级诊疗科目，开设独立的内分泌科、肾病风湿科、小儿外科等二级诊疗科目。加强近三年县域外转诊率排名靠前病种所在的薄弱临床专科建设。提升外科手术、重症医学科、血液透析和腹膜透析服务能力以及医院感染控制水平，提升心脑血管疾病医疗技术水平，建立胸痛中心和脑卒中中心，使县域内常见病多发病能够在县医院得到规范化的诊疗。县中医院要进一步加强省市重点、特色中医专科建设，健全临床和医技科室，打造中医特色专科，加强针灸科、推拿科、骨伤科、糖尿病科、治未病科、脑病科、脾胃病科、妇科、肛肠科、肿瘤科等具有中医特色的专科建设，引进应用中医医疗技术，提高中医优势病种诊疗能力。县妇幼保健院要加强与省内外知名医院合作，在妇科肿瘤微创手术、产科重症救治、不孕不育治疗和新生儿疾病治疗方面有明显提高。

2.强化乡镇卫生院医疗服务能力建设。乡镇卫生院要进一步强化基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等方面的医疗服务能力。鼓励乡镇卫生院添置彩超、DR等辅助检查设备，开展与其功能、承担任务相适应的外科手术。全面提升乡镇卫生院中医堂建设水平，普及中医药适宜技术，充分发挥中医药在常见病、多发病、慢性病防治和疾病康复中的作用。到2018年，乡镇卫生院和村卫生室诊疗量占总诊疗量比例≥65%。乡镇卫生院、村卫生室中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。

3.加强基层卫生人才培养。全面贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)和《河南省人民政府办公厅关于实施基层卫生人才工程的意见》(豫政办〔2014〕161号)，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，深入实施医学院校毕业生特招、全科医生特设岗位、农村订单定向医学生培养、基层骨干医师培训、全科医生转岗培训、基层卫生人才在职学历提升、住院(全科)医师规范化培训等计划，为县、乡两级医疗机构培养一批下得去、用得好、留得住的优秀医疗卫生人才，建立选才、育才、留才的人才工作机制。多渠道培养全科医生，建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。2018年，每万名城乡居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有5名以上全科医生。

4.实行基层卫生专业技术人员绩效考核。统筹推进基层卫生综合改革，健全多渠道补偿机制，完善多劳多得、优绩优酬的激励分配机制，逐步扩大绩效工资总量，不断优化绩效工资结构，按规定提取医疗风险基金，落实职工福利基金、奖励基金和津补贴政策，加大向工作一线、关键岗位、业务骨干、贡献突出人员的倾斜力度，合理拉开收入差距，充分调动基层卫生人员的工作积极性和主动性，减轻发展压力，增强改革动力，激发人才活力。落实一般诊疗费、门诊统筹等医保支持政策和价格政策。

（三）探索建立基层首诊制度

1.引导群众基层首诊。以基本医疗保障制度为依托，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，以支付方式改革为抓手，通过各种途径引导和支持患者首先到基层医疗卫生机构就诊，建立城乡居民基层首诊制度。选择50种慢性病、常见病开展基层首诊，并逐步扩大病种范围，逐步下调非基层首诊的报销比例。将中医院中医门诊诊疗服务纳入首诊范围。

2.开展城乡居民健康签约服务。探索建立签约医师团队，由县级医疗机构医师与基层医疗机构的医务人员组成，推进居民或家庭自愿与签约医师团队建立长期、稳定、互信的服务关系。签约服务以慢性病患者、老年患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童患者、残疾人患者等为重点人群，逐步扩展到普通人群。签约医师团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。签约服务费按年收取，主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担。签约医师或签约医师团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。慢性病患者可由签约医师开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者用药需求。完善基层医疗机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。

（四）探索建立双向转诊制度

1.建立医疗联合体。本着政府主导、上下联动、优化组合、方便群众的原则，以区域协同、分工协作机制为出发点，建立三级医院牵头、4家县级医院为中坚、乡镇卫生院为基础的医疗联合体。明确各级医疗机构之间的协作关系和职责任务，积极推进急慢分治。鼓励非公立医疗机构参与医疗资源纵向联合、医疗联合体建设。到2018年，实现上下联动、分工协作机制全覆盖。加强医疗质量控制，推进检查检验结果互认。

2.建立双向转诊制度。按照科学就医、方便群众、提高效率的原则，逐步建立健全科学合理有序的双向转诊制度。明确医疗联合体内各级医疗机构间责权利关系，签订双向转诊协议，形成长期稳定的业务合作关系。双向转诊的重点是在按规定上转患者的同时，促进上级医院尽可能将恢复期(康复期)患者下转。每所乡镇卫生院根据自身情况和地理位置与2家以上的二级以上医院签订双向转诊协议。推进县人民医院、县中心医院、县中医院、县妇幼保健院建立横向转诊关系。由二级医院向乡镇卫生院转诊人数年增长率在10%以上。

3.规范双向转诊管理。县级医疗机构要逐步设立全科医学科，配备相应的全科医师，制定工作制度、工作规范与程序，全面负责转诊患者的对接及管理；乡镇卫生院的接诊医师为双向转诊责任人，负责为转诊患者做好对接；医疗机构转诊管理部门应设立专线电话，实行24小时连续服务。转诊涉及到的医疗机构务必在患者转诊前进行沟通，确保转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊或住院诊疗服务，保证转诊工作衔接紧密；对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。上级医院在下转患者时，应将患者诊断治疗、愈后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给乡镇卫生院，必要时要开展跟踪服务。乡镇卫生院应与二级以上医疗机构积极协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务，充分发挥不同举办主体医疗机构在分工协作机制中的作用。

4.加强急危重症急诊急救网络体系建设。为显著提高心脑血管疾病的急诊急救能力，建立急性心脑血管疾病的急救绿色通道，同时要加强医疗急救网络体系建设，合理设置规划院前医疗急救网络，加强院前医疗急救体系建设，使急救中心（站）辐射半径合理、出车及时。建立医疗急救网络内各级医疗机构的信息衔接共享机制，逐步实现救护车车载信息及时传输至要送达的网络医院，形成科学的院前医疗急救和网络医院间转诊、接诊流程。网络内各级医疗机构医院要加强急诊科建设，提高急诊救治能力，为急性心脑血管疾病患者开通急诊绿色通道。

（五）争取分级诊疗财政扶助措施

与财政部门结合，争取政策扶助，实行差别化的财政补助政策。实行分级分类补助办法，财政投入重点向基层医疗机构倾斜，确保基层医疗机构正常运行和发展。改革基层医疗机构收入分配政策，提高收入水平，进一步完善绩效工资制度和基层医疗机构奖励激励机制，提高在职员工按工作总量、工作质量等所得在收入中的比重，进一步调动基层医务人员的工作积极性。调整财政补助方式与结构，公立医疗机构建立与分级诊疗改革绩效考核结果挂钩的财政补助机制，引导二级医院将诊断明确、病情稳定的慢性病患者和一般常见病患者向基层医疗机构转诊，建立和完善基层医疗机构首诊责任制，鼓励基层医疗机构提供更好的服务。

（六）建立差别化城乡居民医保支付制度

将符合条件的基层医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围，按照分级诊疗工作要求，及时调整完善城乡居民医保政策，发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。推进城乡居民医保支付方式改革，强化基金收支预算管理，发挥城乡居民医保对就医行为的引导作用：实施差异化的医保报销比例和起付线政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例;对符合规定的上转住院患者可以连续计算起付线，对下转继续康复治疗的取消起付线;按照分级诊疗规范要求，从基层医疗机构办理转诊手续到上级医院或符合下转指征由上级医院转至基层医疗机构住院治疗的参保人员，实行差别化的城乡居民医保结算政策；以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，探索按病种打包、上下联动的办法；建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等为辅的复合型付费方式；扩大实行临床路径指导下的按病种付费的病种数，按病种付费管理的病种实行定额预算，超支自付、结余归己。差别化城乡居民医保制度设计时要考虑有利于扶持和促进中医药事业发展。

（七）加快卫生信息化建设

加快全县医疗卫生信息化建设，逐步建立全县区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，积极探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。要充分发挥远程会诊信息平台枢纽作用，畅通与上级医院的远程会诊信息网络，进一步提升县域内疑难病症的诊疗水平；同时，县级医院要发挥技术人才优势，积极开展与乡镇卫生院心电、DR、CT、MRI远程诊断服务，提高基层医疗机构影像检查诊断准确率，实现优质资源共享。充分发挥大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用，促进跨地域、跨机构就诊信息共享。注重中医医疗机构和中医诊疗服务特点，实现中医诊疗服务在分级诊疗中互联互通。到2018年，分级诊疗信息管理功能基本覆盖全部二级医院和80%以上的乡镇卫生院。

四、工作步骤

（一）工作启动阶段（2017年6月至2017年12月）

试点先从高血压、糖尿病两类慢性病开始，探索开展基层医疗机构慢性病患者签约服务，条件成熟后可以逐步扩大慢性病种试点范围。公共卫生机构特别是疾病预防控制机构要发挥慢性病防控工作职能，切实加强慢性病防治知识宣传，加强对慢性病防治工作的业务指导和督导检查。

（二）工作推广阶段（2018年1月至2018年6月）

在全县全面开展高血压、糖尿病分级诊疗试点工作。各医疗机构要深入开展基层医疗机构慢性病患者签约服务，全面提升基层医疗机构慢性病规范化管理水平。建立并逐步完善对高血压、糖尿病两类慢性疾病患者的差别化城乡居民医保支付制度，引导相关患者在全县范围内有序分级诊疗。

在积极完善高血压、糖尿病差别化城乡居民医保支付制度及深入开展基层医疗机构签约服务的基础上，可将慢性病分级诊疗范围逐步扩大至高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病、脑血管供血不足及姑息治疗的晚期肿瘤6类慢性疾病，并配套建立慢性肾病、冠心病、脑血管供血不足及姑息治疗的晚期肿瘤等4类慢性疾病患者的差别化城乡居民医保支付制度。通过差别化城乡居民医保支付制度的引导，基本形成诊断明确、病情稳定且单纯用药物就可以治疗6类慢性病患者在全县范围内有序分级诊疗局面。

在慢性病分级诊疗试点的基础上，逐步将分级诊疗拓展到一般常见病、多发病等领域。

（三）全面实施阶段（2018年7月至2019年12月）

在全面落实乡镇卫生院签约服务的基础上，要逐步将分级诊疗拓展到一般常见病、多发病等领域。相关保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步建立并不断完善。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（豫政办〔2016〕53号）和《漯河市人民政府办公室关于印发分级诊疗工作实施方案的通知》（漯政办〔2016〕92号）等文件得到认真落实。

（四）巩固提升阶段（2020年1月以后）

分级诊疗工作所涉及的各部门配套政策均得到完善和落实，保障机制得到健全，分级诊疗服务能力全面提升。布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系已经形成，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式得到落实。

五、组织实施

（一）加强组织领导

分级诊疗工作涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，各乡镇及有关部门要切实加强组织领导，将其作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作的总体安排，统一领导，协调推进。

（二）明确部门职责

分级诊疗制度的建立涉及一系列体制、机制的转变和完善，需要多部门和全社会的共同参与。县发改工信委要积极做好健全医疗服务价格形成机制相关工作，出台支持签约服务相关价格政策，对基层医疗机构基本建设按程序及时立项。县卫计委要制定分级诊疗流程、双向转诊标准，规范各级医疗机构诊疗行为；会同财政、人社等有关部门，研究制定基层医疗机构医师签约服务工作实施方案，建立按服务人口、服务质量获取报酬的相关制度；适时调整基层医疗机构的疾病诊疗范围；做好卫生信息化平台建设。县人社局要制定支持分级诊疗的差别化城乡居民医保支付制度，推进城乡居民医保支付方式改革；完善绩效工资分配机制，进一步完善绩效工资制度和基层医疗机构奖励激励机制，科学设定指标体系，将医务人员个人收入与服务质量、服务数量和患者满意度等挂钩，进一步调动基层医务人员的工作积极性；畅通医疗机构进人渠道。县财政局要落实公立医院财政补偿政策；调整财政补助方式，对公立医疗机构建立与分级诊疗绩效考核结果挂钩的财政补助机制；财政投入重点向基层医疗机构倾斜，要保障基层人才培养、引进及上级医师派驻等分级诊疗工作所需资金，确保基层医疗机构正常运行和发展；为签约服务提供资金保障。县编办要科学核定和落实乡镇卫生院人员编制。县广播电视台要充分发挥舆论的引导作用，在分级诊疗推进过程中，利用各种新闻媒体，广泛宣传分级诊疗的目的意义、指导思想、工作原则、目标任务、城乡居民医保政策调整等内容，使之家喻户晓。同时，县人社局、县编办、县财政局、县卫计委等部门要协同做好县乡一体化建设的推进工作。其他有关部门要按照职责分工，及时出台配套政策，抓好贯彻落实。

（三）积极宣传引导

开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进医疗卫生事业发展的必然要求，进一步统一思想、凝聚共识，增强主动性，提高积极性。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病防治知识，促使患者树立科学就医理念，提高科学就医能力。同时，提高群众对基层医疗机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，引导一般性的常见病及多发病患者就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊，为构建分级诊疗制度营造良好氛围。医疗机构也要在内部做好分级诊疗相关宣传工作，积极营造工作氛围。

（四）狠抓关键环节

分级诊疗各个阶段，各级各类医疗机构在统筹推进工作任务时，务必高度重视有关慢性病患者的规范诊疗和规范管理工作。县级医疗机构要充分做好沟通解释和引导工作；乡镇卫生院在做好沟通解释工作的同时，要特别对高血压及糖尿病等6类慢性病患者根据病情做好个性化、精细化、温馨化、连续性服务，严格按照慢性病管理要求安排专人认真随访，及时了解患者病情变化，让患者充分感受到实施分级诊疗后医疗质量更有保障、医疗服务更贴心、人文关怀更到位，为全面推行分级诊疗工作营造良好氛围，以点带面地将工作引向深入。

（五）强化程序管理

各级各类医疗机构要履行职责，加强管理，严查医务人员在分级诊疗工作中推诿或刁难患者、耽误病情、谋取不当利益等问题，切实推进分级诊疗制度的顺利实施；要认真落实首诊负责制，对转出病人要积极与收治医疗机构做好衔接。

（六）加大督导检查

各乡镇、各有关部门要建立工作推进机制，严格落实责任制，建立督促检查、考核问责机制，制定评价指标体系，把实施情况作为医改年度目标考核的重要内容。